MẪU SỐ: 05/GPXD

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP XÂY DỰNG 

Kính gửi: ............................................................................................

Tôi tên: ..............................................................sinh năm:........................................................

Chứng minh nhân dân số:           ........do:.............................. cấp ngày:

Địa chỉ thường trú:

Số nhà:                                    đường:

phường (xã):                             quận (huyện):

Là chủ đầu tư công trình:                                    tại số:

đường:.................................phường (xã):         quận (huyện):

đã được           cấp Giấy phép xây dựng số:      ngày      tháng        năm

Lý do xin gia hạn: ......................................................................................................................